Étape 1 Vos coordonnées

Nom : Prénom :

Adresse :

Code postal : Ville :

Adresse Email :

Étape 2 Votre profession

Choisissez votre statut > Salarié Indépendant Autre :

Employeur :

Adresse :

Code postal : Ville :

Étape 3 Votre famille

Votre date naissance : Écrire au bon format, exemple 22/03/1975

Date de naissance de votre conjoint(e) :

Nombre d'enfants à charge :

Années de naissance des enfants (séparées par des [;]) :

Étape 4 Parrainage*

Vous avez connu notre mutuelle par l’intermédiaire d’un adhérent de LEA :

Nom : Prénom :

N° d'adhérent (facultatif) :

*En cas d’adhésion effective vous bénéficierez d’un chèque cadeau de 20€ ainsi que la personne qui a assuré votre parrainage

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